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Enfermedad Degenerativa de Disco y Dolor de la Espalda Baja

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La Enfermedad Degenerativa de Disco (DDD, por sus siglas en inglés) es un proceso gradual que puede poner en peligro a la columna. Aun cuando la DDD es relativamente común, sus efectos generalmente no son lo suficientemente severos como para requerir atención médica. En esta presentación nos referimos a la enfermedad degenerativa del disco lumbar.

Cambios Degenerativos del Disco
Los cambios degenerativos en la columna muchas veces se refieren a aquellos que ocasionan la pérdida de la estructura y/o función normal. El disco intervertebral es una estructura propensa a los cambios degenerativos asociados con el desgaste, el envejecimiento e incluso el mal uso (por ejemplo, el tabaquismo). Los cambios histológicos (estructurales) ocurren mucho antes de que la DDD pueda verse radiográficamente. Algunos de estos cambios no difieren de los que se asocian con la osteoartritis.

Con el tiempo, la estructura de colágeno (una proteína) del anillo fibroso se debilita y puede volverse estructuralmente insegura. Además, disminuye su contenido de agua y proteoglicanos (PGs). Los PGs son moléculas que atraen el agua. Estos cambios están interrelacionados y pueden conducir a la incapacidad del disco para manejar los esfuerzos mecánicos. Es esencial entender que la columna lumbar sostiene una gran parte del peso corporal; el esfuerzo del movimiento puede ocasionar un problema en un disco (por ejemplo, una hernia de disco).

Tratamiento No-Quirúrgico: Ayer vs. Hoy DDD es un trastorno que puede ocasionar dolor de la espalda baja. Es interesante observar que aun cuando el 80% de los adultos tendrán dolor de espalda, ¡sólo entre el 1 y el 2% necesitarán cirugía de la columna lumbar!

En el pasado, algunos médicos prescribían cursos largos de reposo en cama y/o tracción lumbar a sus pacientes con dolor de la espalda baja. No obstante, esto no es lo que se recomienda actualmente. Durante la fase aguda, el reposo en cama podría recomendarse durante unos días, pero los expertos más bien están a favor del estiramiento, los ejercicios de flexión y extensión y los ejercicios aeróbicos de bajo/ningún impacto. Desde luego que cada paciente es diferente y, en consecuencia, también lo es su plan de tratamiento.

Ejercicios Terapéutico

En algunos pacientes la respuesta del dolor puede limitar su flexibilidad. Los ejercicios de estiramiento que se prescriben pueden mejorar la flexibilidad de los músculos del tronco. Los ejercicios de flexión pueden ayudar a ensanchar el orificio intervertebral o foramen. Los orificios o foramina intervertebrales (entre las vértebras) son pequeños canales a través de los cuales las raíces nerviosas salen de la médula espinal. Los orificios intervertebrales se localizan a la derecha e izquierda de la columna vertebral.

Los ejercicios de extensión, como el método McKenzie, se concentran en los músculos y ligamentos. Estos ejercicios ayudan a mantener la curva lordótica natural de la columna, que es importante para una buena postura.

Los ejercicios aeróbicos (de bajo/ningún impacto) ofrecen muchos beneficios, que incluyen el mejoramiento de la resistencia muscular, la coordinación, la fuerza, el fortalecimiento de los músculos abdominales y la pérdida de peso. Los músculos abdominales fuertes actúan como una abrazadera (o corset) para reducir las cargas de la columna lumbar. También se sabe que los ejercicios aeróbicos ayudan a combatir la ansiedad y la depresión. Las cargas que sostienen los discos durante la marcha son sólo ligeramente mayores que cuando uno está acostado. Caminar, andar en bicicleta y nadar son formas de ejercicio aeróbico que puede sugerir el médico.

Acupuntura
La acupuntura, un tipo de medicina alternativa, ha demostrado poder controlar el dolor. Se ha sugerido que la acupuntura estimula la producción de endorfinas, acetilcolina y serotonina. Sin embargo, la acupuntura debe combinarse junto con un programa de ejercicios, por muchas de las razones expuestas en los párrafos anteriores.

Tratamiento Farmacológico
Es posible que durante la fase aguda del dolor de la espalda baja, le prescriban medicamentos. Algunos de ellos pueden incluir narcóticos, acetaminofén, agentes antiinflamatorios, relajantes musculares y antidepresivos. Los narcóticos se usan durante períodos cortos, en parte debido a su potencial de ocasionar adicción. Cuando el dolor de la espalda baja es ocasionado por un espasmo muscular, se puede prescribir un relajante muscular. Estos medicamentos tienen efectos sedantes. La depresión puede ser un factor que interviene en el dolor de la espalda baja. Los medicamentos antidepresivos tienen propiedades analgésicas y pueden mejorar el sueño.

Manipulación
Actualmente los Quiroprácticos y Fisioterapeutas son quienes realizan la manipulación. En los pacientes sin radiculopatía (dolor que proviene de una raíz nerviosa), la manipulación puede ser efectiva durante el primer mes. De ahí en adelante, los beneficios no están comprobados. Se cree que la manipulación es efectiva debido a su efecto sobre la movilidad de la columna. El dolor agudo de la espalda baja, el dolor crónico de la espalda baja, y la DDD sin compresión de nervios pueden responder a la manipulación.

Las Primeras Seis Semanas
Usualmente, durante las primeras seis semanas el dolor agudo de la espalda baja se trata con un par de días de reposo en cama (un período ligeramente más largo en la hernia de disco) y los medicamentos adecuados. Los relajantes musculares se usan rara vez durante más de una semana. Se recomienda la ambulación temprana para aumentar la circulación (ayuda a la cicatrización), mejorar la flexibilidad y acumular fuerza.

Generalmente durante las primeras dos a tres semanas los síntomas agudos desaparecen. El ejercicio aeróbico (de bajo/ningún impacto) puede iniciarse tres veces por semana junto con ejercicios diarios para la espalda. Algunos pacientes pueden ser remitidos a fisioterapia o a un programa supervisado de acondicionamiento físico.

Después de Seis Semanas
Si los síntomas de DDD y dolor de la espalda baja persisten a pesar del tratamiento no-quirúrgico, podría ser necesario hacer más pruebas diagnósticas. Estas pruebas pueden incluir Resonancia Magnética, Tomografía Computada, Mielografía o, posiblemente, Discografía.

Aun cuando la mayoría de los pacientes con DDD y hernia de disco responden bien a los tratamientos no-quirúrgicos, hay un pequeño porcentaje que no responde. La hernia de disco es la indicación más común de la cirugía de columna. En realidad, el 75% de todas las cirugías de columna son por hernia de disco.

Focos Rojos
La hernia de disco lumbar que ocasiona pérdida del control del esfínter anal o urinario, o déficit mayor en las extremidades inferiores, requiere cirugía inmediata. Estos síntomas ("Focos Rojos") son causados por la compresión de una raíz nerviosa. El Síndrome de Cola de Caballo o Cauda Equina es un trastorno serio que puede ser ocasionado por una hernia central grande. La cauda equina se inicia en el extremo de la médula espinal. El saco caudal está lleno de nervios y tiene el aspecto de una cola de caballo. Cuando este saco se comprime, el paciente puede tener los siguientes síntomas: dolor de la espalda baja, debilidad bilateral de las extremidades inferiores, radiculopatía (dolor de una raíz nerviosa) e incontinencia.

Cuando se presentan estos síntomas, se requiere cirugía inmediatamente. La mayoría de las hernias de disco muchas veces no requieren una intervención quirúrgica y responden bastante bien a los tratamientos no-quirúrgicos (en un lapso de 6 semanas).

Procedimientos Quirúrgicos
El tipo de procedimiento(s) quirúrgico(s) depende(n) del paciente, el diagnóstico y los objetivos de la cirugía.

La extracción quirúrgica de un disco inferior puede implicar una laminotomía limitada y una excisión discal parcial. Se extraen los fragmentos del disco y se descomprime el nervio. Muchas veces la micro-disquectomía es el procedimiento preferido; requiere incisiones más pequeñas cuyas cicatrices son de menor tamaño y la recuperación es más rápida.

Si se quita todo el disco, es probable que la inestabilidad de la columna amerite una fusión. Los pacientes obesos, fumadores o con problemas psicológicos muestran menores tasas de éxito. El tabaquismo en particular, afecta negativamente el proceso de fusión y la cicatrización en general. La fusión intercorpórea puede combinarse con instrumentación de la columna y el uso de equipo diseñado para fines médicos (por ejemplo, tornillos, canastillas).

En Conclusión
Aun cuando la enfermedad degenerativa de disco o DDD es relativamente común en los adultos que están envejeciendo, rara vez implica necesariamente una cirugía. Cuando amerita atención médica, la mayoría de los pacientes responden bien a formas no-quirúrgicas de tratamiento. Si eliminan el tabaco y mantienen un buen programa de acondicionamiento físico junto con una buena alimentación, la mayoría de las personas pueden disfrutar los beneficios

Updated on: 12/10/09
El Dr. Lowe ha realizado una excelente descripción general de la epidemiología y la historia natural de la enfermedad degenerativa de disco y el dolor de la espalda baja. Como él dijo con tanta razón, la mayor parte de los síntomas del dolor de espalda y degenerativos no requieren una intervención quirúrgica. Los tratamientos alternativos, que incluyen los medicamentos, la fisioterapia y las técnicas de manipulación, mejoran los síntomas tremendamente durante las 6 semanas siguientes al inicio de los síntomas. Después de las primeras 6 semanas, puede requerirse un manejo más prolongado. En caso de que los síntomas persistan, se requerirían estudios detallados de imagen para diagnosticar adecuadamente las causas específicas del dolor. En caso de haberse identificado una hernia de disco y haber fallado el tratamiento conservador, puede realizarse una excisión parcial del disco, ya sea a través de una técnica de incisión pequeña o cirugía de invasión mínima. Cuando se requiere cirugía para tratar un disco degenerativo, los cirujanos actualmente tratan de limitar la morbilidad del procedimiento quirúrgico abordando la patología en forma directa. Es ilógico quitar un disco degenerativo colapsado cuando es un generador focal de dolor aislado. La reconstrucción quirúrgica, incluida la técnica de fusión intercorpórea, puede ser necesaria, a través de un abordaje anterior o posterior. Las técnicas de remplazo de disco, incluido el remplazo del núcleo del disco y el remplazo total, pueden ser prometedoras para el tratamiento fallido del disco degenerativo cuando se requiere una intervención. Muchas de estas técnicas están siendo sometidas a la evaluación clínica de FDA IDE en este momento.
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